përmbledhje
Këshilli Evropian i Ringjalljes (ERC) dhe Shoqata Evropiane e Mjekësisë së Kujdesit Kritik (ESICM) kanë bashkëpunuar për të zhvilluar këto udhëzime për kujdesin pas ringjalljes për të rriturit, në përputhje me Konsensusin Ndërkombëtar të vitit 2020 mbi Shkencën dhe Trajtimin e CPR-së. Temat e trajtuara përfshijnë sindromën e arrestit pas zemrës, diagnozën e shkaqeve të arrestit kardiak, kontrollin e oksigjenit dhe ventilimit, infuzionin koronar, monitorimin dhe menaxhimin hemodinamik, kontrollin e krizave, kontrollin e temperaturës, menaxhimin e përgjithshëm të kujdesit intensiv, prognozën, rezultatet afatgjata, rehabilitimin dhe dhurimin e organeve.
Fjalë kyçe: Arrest kardiak, kujdes reanimues pas operacionit, parashikim, udhëzime
Hyrje dhe fushëveprimi
Në vitin 2015, Këshilli Evropian i Ringjalljes (ERC) dhe Shoqata Evropiane e Mjekësisë së Kujdesit Kritik (ESICM) bashkëpunuan për të zhvilluar udhëzimet e para të përbashkëta të kujdesit pas ringjalljes, të cilat u botuan në Resuscitation and Critical Care Medicine. Këto udhëzime të kujdesit pas ringjalljes u përditësuan gjerësisht në vitin 2020 dhe përfshijnë shkencën e botuar që nga viti 2015. Temat e trajtuara përfshijnë sindromën e arrestit pas zemrës, kontrollin e oksigjenit dhe ventilimit, objektivat hemodinamikë, infuzionin koronar, menaxhimin e temperaturës së synuar, kontrollin e krizave, prognozën, rehabilitimin dhe rezultatet afatgjata (Figura 1).
Përmbledhje e ndryshimeve kryesore
Kujdes i menjëhershëm pas ringjalljes:
• Trajtimi pas ringjalljes fillon menjëherë pas ROSC-së së qëndrueshme (rikuperimit të qarkullimit spontan), pavarësisht nga vendndodhja (Figura 1).
• Për arrest kardiak jashtë spitalit, merrni në konsideratë të shkoni në një qendër arresti kardiak. Diagnostikoni shkakun e arrestit kardiak.
• Nëse ka prova klinike (p.sh., paqëndrueshmëri hemodinamike) ose EKG të ishemisë miokardiale, së pari kryhet angiografia koronare. Nëse angiografia koronare nuk identifikon lezionin shkaktar, kryhet encepografia CT dhe/ose angiografia pulmonare CT.
• Identifikimi i hershëm i çrregullimeve respiratore ose neurologjike mund të bëhet duke kryer skanime CT të trurit dhe kraharorit gjatë shtrimit në spital, para ose pas angiografisë koronare (shih Reperfuzionin Koronar).
• Kryeni CT të trurit dhe/ose angiografi të mushkërive nëse ka shenja ose simptoma që sugjerojnë një shkak neurologjik ose respirator para asistolës (p.sh., dhimbje koke, epilepsi ose deficite neurologjike, gulçim ose hipoksemi të dokumentuara te pacientët me gjendje të njohura respiratore).
1. Rrugët e frymëmarrjes dhe frymëmarrja
Menaxhimi i rrugëve të frymëmarrjes pas rivendosjes së qarkullimit spontan
• Mbështetja e rrugëve të frymëmarrjes dhe ventilimit duhet të vazhdojë pas rikuperimit të qarkullimit spontan (ROSC).
• Pacientët që kanë pasur arrest kardiak kalimtar, rikthim të menjëhershëm në funksionin normal të trurit dhe frymëmarrje normale mund të mos kenë nevojë për intubim endotrakeal, por duhet t'u jepet oksigjen përmes një maske nëse ngopja e tyre arteriale me oksigjen është më pak se 94%.
• Intubimi endotraheal duhet të kryhet tek pacientët që mbeten në koma pas ROSC, ose për pacientët me indikacione të tjera klinike për qetësim dhe ventilim mekanik, nëse intubimi endotraheal nuk kryhet gjatë CPR-së.
• Intubimi endotraheal duhet të kryhet nga një operator me përvojë me një shkallë të lartë suksesi.
• Vendosja e saktë e tubit endotraheal duhet të konfirmohet nga një kapnografi me formë vale.
• Në mungesë të intubatorëve endotrahealë me përvojë, është e arsyeshme të futet një rrugë ajrore supraglotike (SGA) ose të mbahet rruga e frymëmarrjes duke përdorur teknika bazë derisa të jetë në dispozicion një intubator i aftë.
Kontrolli i oksigjenit
• Pas ROSC, përdoret 100% oksigjen (ose maksimalisht i disponueshëm) derisa ngopja arteriale e oksigjenit ose presioni i pjesshëm arterial i oksigjenit të mund të matet në mënyrë të besueshme.
• Pasi ngopja arteriale me oksigjen të mund të matet në mënyrë të besueshme ose vlera e gazrave të gjakut arterial të mund të merret, oksigjeni i thithur titrohet për të arritur një ngopje arteriale me oksigjen prej 94-98% ose një presion të pjesshëm arterial të oksigjenit (PaO2) prej 10 deri në 13 kPa ose 75 deri në 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Shmangni hiperkseminë pas ROSC.
Kontroll i ventilimit
• Merrni gazra të gjakut arterial dhe përdorni monitorimin e CO2 në fund të baticës tek pacientët me ventilim mekanik.
• Për pacientët që kërkojnë ventilim mekanik pas ROSC, rregulloni ventilimin për të arritur një presion normal arterial të pjesshëm të dioksidit të karbonit (PaCO2) prej 4.5 deri në 6.0 kPa ose 35 deri në 45 mmHg.
• PaCO2 monitorohet shpesh tek pacientët e trajtuar me menaxhim të synuar të temperaturës (TTM) sepse mund të ndodhë hipokapnia.
• Vlerat e gazrave të gjakut maten gjithmonë duke përdorur metoda korrigjimi të temperaturës ose jo të temperaturës gjatë TTM dhe temperaturave të ulëta.
• Përshtatni një strategji ventilimi mbrojtëse për mushkëritë për të arritur një vëllim baticor prej 6 – 8 ml/kg të peshës ideale të trupit.
2. Qarkullimi koronar
Reperfuzion
• Pacientët e rritur me ROSC pas dyshimit për arrest kardiak dhe ngritje të segmentit ST në EKG duhet t'i nënshtrohen vlerësimit urgjent laboratorik të kateterizimit kardiak (PCI duhet të kryhet menjëherë nëse është i nevojshëm).
• Vlerësimi urgjent laboratorik i kateterizimit kardiak duhet të merret në konsideratë tek pacientët me ROSC që kanë një arrest kardiak jashtë spitalit (OHCA) pa ngritje të segmentit ST në EKG dhe që vlerësohet se kanë një probabilitet të lartë të bllokimit akut të arteries koronare (p.sh., pacientë hemodinamike dhe/ose elektrikisht të paqëndrueshëm).
Monitorimi dhe menaxhimi hemodinamik
• Monitorimi i vazhdueshëm i presionit të gjakut përmes duktusit arterioz duhet të kryhet tek të gjithë pacientët, dhe monitorimi i debitit kardiak është i arsyeshëm tek pacientët hemodinamikisht të paqëndrueshëm.
• Kryeni një ekokardiogramë sa më herët (sa më shpejt të jetë e mundur) tek të gjithë pacientët për të identifikuar çdo gjendje themelore kardiake dhe për të përcaktuar shkallën e mosfunksionimit miokardial.
• Shmangni hipotensionin (< 65 mmHg). Synoni presionin arterial mesatar (MAP) për të arritur prodhimin e duhur të urinës (> 0.5 mL/kg*orë dhe laktat normal ose të reduktuar (Figura 2).
• Bradikardia mund të lihet e patrajtuar gjatë TTM në 33°C nëse presioni i gjakut, laktati, ScvO2 ose SvO2 janë të mjaftueshme. Nëse jo, merrni në konsideratë rritjen e temperaturës së synuar, por jo më të lartë se 36°C.
• Perfuzion mirëmbajtës me lëngje, norepinefrinë dhe/ose dobutaminë në varësi të nevojës për vëllim intravaskular, vazokonstriksion ose tkurrje muskulore te pacienti individual.
• Shmangni hipokaleminë, e cila shoqërohet me aritmi ventrikulare.
• Nëse ringjallja me lëngje, tkurrja e muskujve dhe terapia vazoaktive janë të pamjaftueshme, mbështetja mekanike e qarkullimit të gjakut (p.sh., pompë tullumbace intra-aortale, pajisje ndihmëse e ventrikulit të majtë ose oksigjenim arteriovenoz ekstrakorporal i membranës) mund të merret në konsideratë për trajtimin e shokut kardiogjen persistent për shkak të dështimit të ventrikulit të majtë. Pajisjet ndihmëse të ventrikulit të majtë ose oksigjenimi endovaskular ekstrakorporal duhet të merren në konsideratë gjithashtu tek pacientët me sindromë koronare akute (ACS) hemodinamikisht të paqëndrueshme dhe takikardi ventrikulare (VT) të përsëritur ose fibrilacion ventrikular (VF), pavarësisht opsioneve optimale të trajtimit.
3. Funksioni motorik (optimizoni rikuperimin neurologjik)
Kontrolloni krizat
• Ne rekomandojmë përdorimin e elektroencefalogramës (EEG) për të diagnostikuar elektrospazmat tek pacientët me konvulsione klinike dhe për të monitoruar përgjigjen ndaj trajtimit.
• Për të trajtuar krizat pas arrestit kardiak, ne sugjerojmë levetiracetam ose valproat natriumi si ilaçe antiepileptike të linjës së parë, përveç ilaçeve qetësuese.
• Ne rekomandojmë të mos përdoret profilaksi rutinë kundër krizave tek pacientët pas arrestit kardiak.
Kontroll i temperaturës
• Për të rriturit që nuk i përgjigjen OHCA-së ose arrestit kardiak në spital (çdo ritëm fillestar i zemrës), ne sugjerojmë menaxhimin e synuar të temperaturës (TTM).
• Mbajeni temperaturën e synuar në një vlerë konstante midis 32 dhe 36 °C për të paktën 24 orë.
• Për pacientët që mbeten në koma, shmangni temperaturën (> 37.7°C) për të paktën 72 orë pas ROSC.
• Mos përdorni tretësirë të ftohtë intravenoze para-spitalor për të ulur temperaturën e trupit. Menaxhimi i Përgjithshëm i Kujdesit Intensiv – Përdorimi i qetësuesve me veprim të shkurtër dhe opioideve.
• Përdorimi rutinë i barnave bllokuese neuromuskulare shmanget tek pacientët me TTM, por mund të merret në konsideratë në rastet e të dridhurave të forta gjatë TTM.
• Profilaksia e ulçerës nga stresi u ofrohet në mënyrë rutinore pacientëve me arrest kardiak.
• Parandalimi i trombozës së venave të thella.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免为70 mg/dL).
• Filloni ushqyerjet enterale me shpejtësi të ulët (ushqim ushqyes) gjatë TTM-së dhe rritni ato pas ngrohjes nëse është e nevojshme. Nëse përdoret një TTM prej 36°C si temperaturë e synuar, shpejtësia e ushqyerjes enterale mund të rritet më herët gjatë TTM-së.
• Ne nuk rekomandojmë përdorimin rutinor të antibiotikëve profilaktikë.
4. Parashikimi konvencional
Udhëzime të përgjithshme
• Ne nuk rekomandojmë antibiotikë profilaktikë për pacientët që janë të pavetëdijshëm pas ringjalljes nga arresti kardiak, dhe neuroprognoza duhet të kryhet me anë të ekzaminimit klinik, elektrofiziologjisë, biomarkuesve dhe imazherisë, si për të informuar të afërmit e pacientit ashtu edhe për të ndihmuar klinicistët të synojnë trajtimin bazuar në shanset e pacientit për të arritur një rikuperim neurologjik domethënës (Figura 3).
• Asnjë parashikues i vetëm nuk është 100% i saktë. Prandaj, ne rekomandojmë një strategji parashikimi neuronal multimodal.
• Kur parashikohen rezultate të dobëta neurologjike, kërkohet specifikë dhe saktësi e lartë për të shmangur parashikimet e gabuara pesimiste.
• Ekzaminimi klinik neurologjik është thelbësor për prognozën. Për të shmangur parashikimet gabimisht pesimiste, klinicistët duhet të shmangin ngatërrimin e mundshëm të rezultateve të testeve që mund të ngatërrohen nga qetësuesit dhe medikamentet e tjera.
• Ekzaminimi klinik ditor rekomandohet kur pacientët trajtohen me TTM, por vlerësimi përfundimtar prognostik duhet të kryhet pas ngrohjes së pacientit.
• Klinicistët duhet të jenë të vetëdijshëm për rrezikun e paragjykimit të vetë-shkaktuar të profecisë, i cili ndodh kur rezultatet e testeve indeksuese që parashikojnë rezultate të dobëta përdoren në vendimet e trajtimit, veçanërisht në lidhje me terapitë që mbështesin jetën.
• Qëllimi i testit të Indeksit të Neuroprognozës është të vlerësojë ashpërsinë e dëmtimit hipoksik-ishemik të trurit. Neuroprognoza është një nga disa aspekte që duhen marrë në konsideratë kur diskutohet potenciali i një individi për shërim.
Parashikimi me shumë modele
• Filloni vlerësimin prognostik me një ekzaminim të saktë klinik, të kryer vetëm pasi të jenë përjashtuar faktorët kryesorë ngatërrues (p.sh., qetësimi i mbetur, hipotermia) (Figura 4)
• Në mungesë të faktorëve ngatërrues, pacientët në koma me ROSC ≥ M≤3 brenda 72 orëve ka të ngjarë të kenë rezultate të dobëta nëse janë të pranishëm dy ose më shumë nga parashikuesit e mëposhtëm: mungesë refleksi pupilar korneal në ≥ 72 orë, mungesë bilaterale e N20 SSEP ≥ 24 orë, EEG me gradë të lartë > 24 orë, enolazë specifike neuronale (NSE) > 60 μg/L për 48 orë dhe/ose 72 orë, mioklonus shtetëror ≤ 72 orë, ose CT difuze e trurit, MRI dhe dëmtim i gjerë hipoksik. Shumica e këtyre shenjave mund të regjistrohen para 72 orëve të ROSC; Megjithatë, rezultatet e tyre do të vlerësohen vetëm në kohën e vlerësimit klinik prognostik.
Ekzaminim klinik
• Ekzaminimi klinik është i ndjeshëm ndaj ndërhyrjes nga qetësuesit, opioidët ose relaksuesit muskuj. Ngatërrimi i mundshëm nga qetësimi i mbetur duhet të merret gjithmonë në konsideratë dhe të përjashtohet.
• Për pacientët që mbeten në koma 72 orë ose më vonë pas ROSC, testet e mëposhtme mund të parashikojnë një prognozë neurologjike më të keqe.
• Tek pacientët që mbeten në koma 72 orë ose më vonë pas ROSC, testet e mëposhtme mund të parashikojnë rezultate neurologjike negative:
– Mungesa e reflekseve standarde dypalëshe të dritës pupilare
– Pupilometria sasiore
– Humbja e refleksit të kornesë në të dyja anët
– Mioklonia brenda 96 orëve, veçanërisht mioklonia e gjendjes brenda 72 orëve
Ne gjithashtu rekomandojmë regjistrimin e një EEG-je në prani të tikeve mioklonike për të zbuluar çdo aktivitet epileptiform të shoqëruar ose për të identifikuar shenjat e EEG-së, të tilla si përgjigja në sfond ose vazhdimësia, duke sugjeruar potencial për rikuperim neurologjik.
neurofiziologji
• EEG (elektroencefalograma) kryhet te pacientët që humbasin vetëdijen pas arrestit kardiak.
• Modelet EEG shumë malinje përfshijnë sfonde shtypjeje me ose pa shkarkime periodike dhe shtypje të shpërthimeve. Ne rekomandojmë përdorimin e këtyre modeleve EEG si një tregues të prognozës së dobët pas përfundimit të TTM dhe pas qetësimit.
• Prania e krizave të përcaktuara në EEG në 72 orët e para pas ROSC është një tregues i prognozës së dobët.
• Mungesa e përgjigjes në sfond në EEG është një tregues i prognozës së dobët pas arrestit kardiak.
• Humbja bilaterale somatosensoriale e potencialit kortikal N20 është një tregues i prognozës së dobët pas arrestit kardiak.
• Rezultatet e EEG-së dhe potencialeve të evokuara somatosensoriale (SSEP) shpesh merren në konsideratë në kontekstin e ekzaminimit klinik dhe ekzaminimeve të tjera. Barnat bllokuese neuromuskulare duhet të merren në konsideratë kur kryhet SSEP.
Biomarkues
• Përdorni një gamë matjesh të NSE-së në kombinim me metoda të tjera për të parashikuar rezultatet pas arrestit kardiak. Vlerat e larta në 24 deri në 48 orë ose 72 orë, të kombinuara me vlera të larta në 48 deri në 72 orë, tregojnë një prognozë të dobët.
Imazheri
• Përdorni studimet e imazherisë së trurit për të parashikuar rezultatet e dobëta neurologjike pas arrestit kardiak në kombinim me parashikues të tjerë në qendra me përvojë relevante kërkimore.
• Prania e edemës cerebrale të përgjithësuar, e manifestuar nga një reduktim i theksuar i raportit të lëndës gri/të bardhë në CT të trurit, ose kufizim i përhapur i difuzionit në MRI të trurit, parashikon prognozë të dobët neurologjike pas arrestit kardiak.
• Gjetjet e imazherisë shpesh merren në konsideratë në kombinim me metoda të tjera për të parashikuar prognozën neurologjike.
5. Ndërpritni trajtimin që mbështet jetën
• Diskutim i veçantë i vlerësimit të prognozës së tërheqjes dhe rikuperimit neurologjik të terapisë mbështetëse të jetës (WLST); Vendimi për WLST duhet të marrë në konsideratë aspekte të tjera përveç dëmtimit të trurit, siç janë mosha, komorbiditeti, funksioni sistemik i organeve dhe përzgjedhja e pacientit.
Ndani kohë të mjaftueshme për komunikim, prognozë afatgjatë pas arrestit kardiak
Niveli i trajtimit brenda ekipit përcakton dhe • kryen vlerësime funksionale fizike dhe jo-relative me të afërmit. Zbulimi i hershëm i nevojave të rehabilitimit për dëmtimet fizike para daljes nga spitali dhe ofrimi i shërbimeve të rehabilitimit kur është e nevojshme. (Figura 5).
• Organizoni vizita ndjekëse për të gjithë të mbijetuarit e arrestit kardiak brenda 3 muajve nga dalja nga spitali, duke përfshirë sa vijon:
- 1. Kontrolloni për probleme njohëse.
2. Kontrolloni për probleme me humorin dhe lodhjen.
3. Ofroni informacion dhe mbështetje për të mbijetuarit dhe familjet.
6. Dhurimi i organeve
• Të gjitha vendimet në lidhje me dhurimin e organeve duhet të jenë në përputhje me kërkesat ligjore dhe etike lokale.
• Dhurimi i organeve duhet të merret në konsideratë për ata që plotësojnë ROSC dhe plotësojnë kriteret për vdekje neurologjike (Figura 6).
• Tek pacientët me ventilim komatologjik që nuk plotësojnë kriteret për vdekje neurologjike, dhurimi i organeve duhet të merret në konsideratë në kohën e arrestit të qarkullimit të gjakut nëse merret vendimi për të filluar trajtimin në fund të jetës dhe për të ndërprerë mbështetjen e jetës.
Koha e postimit: 26 korrik 2024