përmbledhje
Këshilli Evropian i Ringjalljes (ERC) dhe Shoqëria Evropiane e Mjekësisë së Kujdesit Kritik (ESICM) kanë bashkëpunuar për të zhvilluar këto udhëzime të kujdesit pas ringjalljes për të rriturit, në përputhje me konsensusin ndërkombëtar të vitit 2020 mbi shkencën dhe trajtimin e CPR. Temat e përfshira përfshijnë sindromën e arrestimit post-kardiak, diagnostikimin e shkaqeve të arrestit kardiak, kontrollin e oksigjenit dhe ventilimit, infuzionin koronar, monitorimin dhe menaxhimin hemodinamik, kontrollin e konfiskimit, kontrollin e temperaturës, menaxhimin e përgjithshëm të kujdesit intensiv, prognozën, rezultatet afatgjata, rehabilitimin, dhe Dhurimi i organeve.
Fjalë kyçe: Arresti kardiak, kujdesi për ringjalljen pas operacionit, parashikimi, udhëzimet
Hyrje dhe Fushëveprimi
Në vitin 2015, Këshilli Evropian i Ringjalljes (ERC) dhe Shoqëria Evropiane e Mjekësisë së Kujdesit Kritik (ESICM) bashkëpunuan për të zhvilluar udhëzimet e para të përbashkëta të kujdesit pas ringjalljes, të cilat u botuan në Ringjalljen dhe Mjekësinë e Kujdesit Kritik. Këto udhëzime të kujdesit pas rilindjes u azhurnuan gjerësisht në vitin 2020 dhe përfshinë shkencën e botuar që nga viti 2015. Temat e përfshira përfshijnë sindromën e arrestimit pas kardiakut, kontrollin e oksigjenit dhe ventilimit, objektivat hemodinamike, infuzionin koronar, menaxhimin e temperaturës në shënjestër, kontrollin e konfiskimit, prognozën, rehabilitimin dhe rehabilitimin dhe Rezultatet afatgjata (Figura 1).
Përmbledhje e ndryshimeve të mëdha
Kujdesi i menjëhershëm pas rilindjes:
• Trajtimi pas rilindjes fillon menjëherë pas ROSC të qëndrueshëm (rikuperimi i qarkullimit spontan), pavarësisht nga vendndodhja (Figura 1).
• Për arrest kardiak jashtë spitalit, konsideroni të merrni një qendër të arrestit kardiak. Diagnostifikoni shkakun e arrestit kardiak.
• Nëse ekziston klinike (p.sh., paqëndrueshmëri hemodinamike) ose EKG dëshmi e ishemisë së miokardit, së pari kryhet angiografia koronare. Nëse angiografia koronare nuk e identifikon lezionin shkakor, kryhet encepografia CT dhe/ose angiografia pulmonare CT.
• Identifikimi i hershëm i çrregullimeve të frymëmarrjes ose neurologjike mund të bëhet duke kryer skanime CT të trurit dhe gjoksit gjatë shtrimit në spital, para ose pas angiografisë koronare (shiko reperfuzionin koronar).
• Kryeni CT të trurit dhe/ose angiografinë e mushkërive nëse ka shenja ose simptoma që sugjerojnë një shkak neurologjik ose frymëmarrjeje para asistolit (p.sh., dhimbje koke, epilepsi, ose deficite neurologjike, gulçim ose hipoksemi të dokumentuar në pacientët me pacientë me pacientë me pacientë me pacientë kushtet e njohura të frymëmarrjes).
1. rrugët e ajrit dhe frymëmarrja
Menaxhimi i rrugëve të ajrit pasi qarkullimi spontan është rivendosur
• Mbështetja e rrugëve ajrore dhe ventilimit duhet të vazhdohet pas rikuperimit të qarkullimit spontan (ROSC).
• Pacientët që kanë pasur arrest kardiak kalimtar, kthim të menjëhershëm në funksionin normal të trurit dhe frymëmarrja normale mund të mos kërkojnë intubacion endotracheal, por duhet të jepet oksigjen përmes një maskë nëse ngopja e tyre arteriale e oksigjenit është më pak se 94%.
• Intubacioni endotracheal duhet të kryhet në pacientët që mbeten komatozë pas ROSC, ose për pacientët me indikacione të tjera klinike për qetësim dhe ventilim mekanik, nëse intubacioni endotracheal nuk kryhet gjatë CPR.
• Intubacioni endotracheal duhet të kryhet nga një operator me përvojë me një shkallë të lartë suksesi.
• Vendosja e saktë e tubit endotracheal duhet të konfirmohet nga një kapnografi e formës së valës.
• Në mungesë të intubatorëve me përvojë endotracheal, është e arsyeshme të futni një rrugë ajrore supraglottike (SGA) ose të mirëmbani rrugën ajrore duke përdorur teknikat themelore derisa të jetë i disponueshëm një intubator i aftë.
Kontroll i oksigjenit
• Pas ROSC, 100% (ose maksimalisht i disponueshëm) Oksigjeni përdoret derisa ngopja e oksigjenit arterial ose presioni i pjesshëm arterial i oksigjenit mund të matet me besueshmëri.
• Pasi të matet në mënyrë të besueshme ngopja e oksigjenit arterial ose mund të merret vlera arteriale e gazit të gjakut, oksigjeni i frymëzuar është titruar për të arritur një ngopje të oksigjenit arterial prej 94-98% ose një presion të pjesshëm arterial të oksigjenit (PAO2) prej 10 deri në 13 KPA ose 75 deri 100 mmHg (Figura 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)
• Shmangni hiperxeminë pas ROSC.
Ventilim
• Merrni gazra arterial të gjakut dhe përdorni monitorimin e CO2 fund-tidal në pacientët me ventilim mekanik.
• Për pacientët që kërkojnë ventilim mekanik pas ROSC, rregulloni ventilimin për të arritur një presion normal të pjesshëm arterial të dioksidit të karbonit (PACO2) prej 4.5 deri 6.0 kPa ose 35 deri 45 mmHg.
• PACO2 monitorohet shpesh në pacientët e trajtuar me menaxhimin e synuar të temperaturës (TTM) sepse mund të ndodhë hipokapnia.
• Vlerat e gazit të gjakut maten gjithmonë duke përdorur metodat e korrigjimit të temperaturës ose jo-temperaturës gjatë TTM dhe temperaturave të ulëta.
• Miratoni një strategji të ventilimit mbrojtës të mushkërive për të arritur një vëllim të baticës prej 6-8 ml/kg të peshës ideale të trupit.
2. Qarkullimi koronar
Reperfuzion
• Pacientët e rritur me ROSC pas dyshimit të arrestit kardiak dhe ngritjes së segmentit ST në EKG duhet t'i nënshtrohen vlerësimit urgjent të kateterizimit kardiak (PCI duhet të kryhet menjëherë nëse tregohet).
• Vlerësimi laborator i kateterizimit kardiak urgjent duhet të merret në konsideratë te pacientët me ROSC të cilët kanë një arrest kardiak jashtë spitalit (OHCA) pa ngritje të segmentit ST në EKG dhe të cilët vlerësohet se kanë një probabilitet të lartë të okluzionit akut të arterieve koronare (p.sh., pacientë hemodinamikë dhe/ose elektrikë të paqëndrueshëm).
Monitorimi dhe Menaxhimi Hemodinamik
• Monitorimi i vazhdueshëm i presionit të gjakut përmes arteriozës së duktusit duhet të kryhet në të gjithë pacientët, dhe monitorimi i daljes kardiake është i arsyeshëm në pacientët hemodinamikisht të paqëndrueshëm.
• Kryeni një ekokardiogram sa më shpejt (sa më shpejt të jetë e mundur) në të gjithë pacientët për të identifikuar kushte themelore kardiake dhe për të matur shkallën e mosfunksionimit të miokardit.
• Shmangni hipotensionin (<65 mmHg). Synimi mesatar i presionit arterial (MAP) për të arritur daljen adekuate të urinës (> 0.5 ml/kg*h dhe laktatin normal ose të reduktuar (Figura 2).
• Bradycardia mund të lihet e patrajtuar gjatë TTM në 33 ° C nëse presioni i gjakut, laktati, SCVO2 ose SVO2 janë të mjaftueshme. Nëse jo, merrni parasysh rritjen e temperaturës së synuar, por jo më të lartë se 36 ° C.
• Perfuzioni i mirëmbajtjes me lëngje, norepinefrine, dhe/ose dobutamine në varësi të nevojës për vëllim intravaskular, vazokonstrikcion ose kontraksion të muskujve në pacientin individual.
• Shmangni hipokaleminë, e cila shoqërohet me aritmi të ventrikulit.
• Nëse ringjallja e lëngjeve, tkurrja e muskujve dhe terapia vazoaktive janë joadekuate, mbështetja mekanike e qarkullimit të gjakut (p.sh., pompa tullumbace intra-aortale, pajisja e asistencës së ventrikulit të majtë, ose oksigjenimi i membranës ekstrakorporale arteriovenoze) mund të konsiderohen për trajtimin e tronditjes së këmbëngulës për shkak të të majtës së majtë. Dështimi i ventrikulit. Pajisjet e asistencës së ventrikulit të majtë ose oksigjenimi endovaskular ekstrakorporal duhet të konsiderohet gjithashtu te pacientët me sindromën koronare akute të paqëndrueshme hemodinamike (ACS) dhe takikardinë e ventrikulit të përsëritur (VT) ose fibrilacionin ventrikular (VF), pavarësisht opsioneve optimale të trajtimit.
3. Funksioni Motor (Optimizoni Rimëkëmbjen Neurologjike)
Kontrolli i konfiskimeve
• Ne ju rekomandojmë përdorimin e elektroencefalogramit (EEG) për të diagnostikuar elektrosma në pacientët me konvulsione klinike dhe për të monitoruar përgjigjen ndaj trajtimit.
• Për të trajtuar konfiskimet pas arrestit kardiak, ne sugjerojmë levetiracetam ose valproate natriumi si ilaçe antiepileptike të linjës së parë përveç ilaçeve qetësuese.
• Ne ju rekomandojmë të mos përdorni profilaksinë rutinë të konfiskimit në pacientët pas arrestimit kardiak.
Kontroll i temperaturës
• Për të rriturit që nuk i përgjigjen OHCA ose arrest kardiak në spital (çdo ritëm fillestar i zemrës), ne sugjerojmë menaxhimin e synuar të temperaturës (TTM).
• Mbajeni temperaturën e synuar në një vlerë konstante midis 32 dhe 36 ° C për të paktën 24 orë.
• Për pacientët që mbeten komatozë, shmangni ethet (> 37.7 ° C) për të paktën 72 orë pas ROSC.
• Mos përdorni tretësirë të ftohtë intravenoz parahopital për të ulur temperaturën e trupit. Menaxhimi i përgjithshëm i kujdesit intensiv-përdorimi i qetësuesve dhe opioideve me veprim të shkurtër.
• Përdorimi rutinë i ilaçeve bllokuese neuromuskulare shmanget te pacientët me TTM, por mund të merret në konsideratë në rastet e të dridhura të rënda gjatë TTM.
• Profilaksia e ulçerave të stresit u sigurohet në mënyrë rutinore pacientëve me arrest kardiak.
• Parandalimi i trombozës së venave të thella.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4.0 mmol/l （<70 mg/dl。。
• Filloni burime enterale me normë të ulët (ushqyerje ushqyese) gjatë TTM dhe rriteni pas rivlerësimit nëse është e nevojshme. Nëse një TTM prej 36 ° C përdoret si temperaturë e synuar, shkalla e ushqyerjes enterale mund të rritet më herët gjatë TTM.
• Ne nuk rekomandojmë përdorimin rutinë të antibiotikëve profilaktikë.
4. Parashikimi konvencional
Udhëzime të Përgjithshme
• Ne nuk ju rekomandojmë antibiotikë profilaktikë për pacientët të cilët janë të pavetëdijshëm pas ringjalljes nga arrestimi kardiak, dhe neuroprognoza duhet të kryhet me ekzaminim klinik, elektrofiziologji, biomarkues dhe imazhe, si për të informuar të afërmit e pacientit ashtu edhe për të ndihmuar klinikët të synojnë trajtimin e bazuar në pacientin e pacientit të bazuar në pacientin e pacientit bazuar në pacientin e pacientit bazuar në pacientin e pacientit bazuar në pacientin e pacientit bazuar në bazuar në trajtimin e pacientit në bazë të pacientit Shanset për të arritur rimëkëmbjen domethënëse neurologjike (Figura 3).
• Asnjë parashikues i vetëm nuk është 100% i saktë. Prandaj, ne rekomandojmë një strategji parashikimi nervor multimodal.
• Kur parashikoni rezultate të dobëta neurologjike, kërkohet specifika e lartë dhe saktësia për të shmangur parashikimet e rreme pesimiste.
• Ekzaminimi klinik neurologjik është thelbësor për prognozën. Për të shmangur parashikimet e gabuara pesimiste, klinikët duhet të shmangin konfuzionin e mundshëm të rezultateve të testit që mund të ngatërrohen nga qetësuesit dhe ilaçet e tjera.
• Ekzaminimi klinik ditor mbrohet kur pacientët trajtohen me TTM, por vlerësimi përfundimtar prognostik duhet të kryhet pas rivlerësimit.
• Klinikët duhet të jenë të vetëdijshëm për rrezikun e paragjykimit të profecisë të vetë-shkaktuar, e cila ndodh kur rezultatet e testit të indeksit që parashikojnë rezultate të dobëta përdoren në vendimet e trajtimit, veçanërisht në lidhje me terapitë e qëndrueshme nga jeta.
• Qëllimi i testit të indeksit të neuroprognozës është të vlerësojë ashpërsinë e dëmtimit të trurit hipoksik-ishemik. Neuroprognoza është një nga disa aspekte që duhet të merren parasysh kur diskutoni potencialin e një individi për shërim.
Parashikim shumë-model
• Filloni vlerësimin prognostik me një ekzaminim të saktë klinik, të kryer vetëm pasi janë përjashtuar faktorë të mëdhenj konfuzionues (p.sh., qetësimi i mbetur, hipotermia) (Figura 4) janë përjashtuar (Figura 4)
• Në mungesë të konfrontuesve, pacientët me komat me ROSC ≥ M≤3 brenda 72 orëve ka të ngjarë të kenë rezultate të dobëta nëse dy ose më shumë nga parashikuesit e mëposhtëm janë të pranishëm: Asnjë refleks i kornesë nxitëse në ≥ 72 orë, mungesa bilaterale e N20 SSEP ≥ 24 orë, EEG me shkallë të lartë> 24 orë, enolaza specifike neuronale (NSE)> 60 μg/L për 48 orë dhe/ose 72 orë, shtet mioklonu ≤ 72 orë, ose CT të trurit difuz, MRI dhe dëmtim të gjerë hipoksik. Shumica e këtyre shenjave mund të regjistrohen para 72 orë ROSC; Sidoqoftë, rezultatet e tyre do të vlerësohen vetëm në kohën e vlerësimit klinik prognostik.
Ekzaminim klinik
• Ekzaminimi klinik është i ndjeshëm ndaj ndërhyrjes nga qetësuesit, opioidet ose relaksuesit e muskujve. Konfuzioni i mundshëm nga qetësimi i mbetur gjithmonë duhet të merret në konsideratë dhe të përjashtohet.
• Për pacientët që mbeten në gjendje kome 72 orë ose më vonë pas ROSC, testet e mëposhtme mund të parashikojnë një prognozë më të keqe neurologjike.
• Në pacientët që mbeten komatozë 72 orë ose më vonë pas ROSC, testet e mëposhtme mund të parashikojnë rezultate të pafavorshme neurologjike:
- Mungesa e reflekseve standarde bilaterale standarde të dritës
- Nxënësi sasiore
- Humbja e refleksit të kornesë nga të dy palët
- Myoclonus brenda 96 orëve, veçanërisht mioklonu shtetëror brenda 72 orëve
Ne gjithashtu ju rekomandojmë të regjistroni një EEG në prani të tikave mioklonike në mënyrë që të zbuloni çdo aktivitet të shoqëruar epileptiform ose të identifikoni shenjat EEG, siç është përgjigja në sfond ose vazhdimësia, duke sugjeruar potencial për shërim neurologjik.
neurofiziologji
• EEG (elektroencefalogrami) kryhet në pacientët që humbasin vetëdijen pas arrestit kardiak.
• Modelet shumë malinje të EEG përfshijnë prejardhje shtypëse me ose pa shkarkime periodike dhe shtypje të shpërthimit. Ne ju rekomandojmë të përdorni këto modele EEG si një tregues i prognozës së dobët pas përfundimit të TTM dhe pas qetësimit.
• Prania e konfiskimeve të përcaktuara në EEG në 72 orët e para pas ROSC është një tregues i prognozës së dobët.
• Mungesa e përgjigjes në sfond në EEG është një tregues i prognozës së dobët pas arrestit kardiak.
• Humbja bilaterale e shkaktuar nga somatosensoria e potencialit kortikal N20 është një tregues i prognozës së dobët pas arrestit kardiak.
• Rezultatet e potencialeve të evokuara EEG dhe somatosensory (SSEP) shpesh konsiderohen në kontekstin e ekzaminimit klinik dhe ekzaminimeve të tjera. Ilaçet bllokuese neuromuskulare duhet të merren parasysh kur kryhet SSEP.
Biokarkues
• Përdorni një gamë të matjeve të NSE në kombinim me metodat e tjera për të parashikuar rezultatet pas arrestit kardiak. Vlerat e ngritura në 24 deri në 48 orë ose 72 orë, të kombinuara me vlera të larta në 48 deri në 72 orë, tregojnë një prognozë të dobët.
Imazhim
• Përdorni studime të imazhit të trurit për të parashikuar rezultate të dobëta neurologjike pas arrestit kardiak në kombinim me parashikuesit e tjerë në qendrat me përvojë kërkimore përkatëse.
• Prania e edemës cerebrale të përgjithësuar, e manifestuar nga një ulje e theksuar e raportit të lëndës gri/të bardhë në CT të trurit, ose kufizim i përhapur i difuzionit në MRI të trurit, parashikon prognozën e dobët neurologjike pas arrestimit kardiak.
• Gjetjet e imazhit shpesh konsiderohen në kombinim me metodat e tjera për të parashikuar prognozën neurologjike.
5. Ndaloni trajtimin e qëndrueshëm të jetës
• Diskutim i veçantë i vlerësimit të prognozës së tërheqjes dhe rikuperimit neurologjik të terapisë që qëndron në jetë (WLST); Vendimi për WLST duhet të marrë parasysh aspektet e ndryshme nga dëmtimi i trurit, të tilla si mosha, komorbiditeti, funksioni sistemik i organeve dhe zgjedhja e pacientit.
Alokoni kohën e duhur për komunikim, prognozë afatgjatë pas arrestit kardiak
Niveli i trajtimit brenda ekipit përcakton dhe • kryen vlerësime funksionale fizike dhe jo relative me të afërmit. Zbulimi i hershëm i nevojave të rehabilitimit për dëmtime fizike para shkarkimit dhe ofrimit të shërbimeve të rehabilitimit kur është e nevojshme. (Figura 5).
• Organizoni vizita vijuese për të gjithë të mbijetuarit e arrestit kardiak brenda 3 muajve nga shkarkimi, përfshirë sa vijon:
- 1. Ekran për probleme njohëse.
2. Ekrani për problemet e humorit dhe lodhjen.
3. Siguroni informacion dhe mbështetje për të mbijetuarit dhe familjet.
6. Dhurimi i organeve
• Të gjitha vendimet në lidhje me dhurimin e organeve duhet të përputhen me kërkesat lokale ligjore dhe etike.
• Dhurimi i organeve duhet të merret në konsideratë për ata që plotësojnë ROSC dhe plotësojnë kriteret për vdekjen neurologjike (Figura 6).
• Në pacientët me ventilim komatologjikisht të cilët nuk plotësojnë kriteret për vdekjen neurologjike, dhurimi i organeve duhet të merret në konsideratë në kohën e arrestimit të qarkullimit të gjakut nëse merret vendimi për të filluar trajtimin e jetës së fundit dhe të ndërpresë mbështetjen e jetës.
Koha e postimit: Korrik-26-2024